图1：颜红兵教授现场演讲
改变时代的GLOBALLEADERS研究丨2018长城会
治疗组患者接受1个月阿司匹林联合替格瑞洛治疗，继以23个月替格瑞洛单药治疗。对照组中，ACS者应用替格瑞洛联合阿司匹林治疗12个月，继以阿司匹林单药12个月，SCAD患者应用氯吡格雷联合阿司匹林治疗12个月，继以阿司匹林12个月。研究主要疗效终点由24个月内的全因死亡及非致死性、新发Q波心肌梗死的复合事件组成。安全性终点为研究者报告的BARC定义3或5级出血。随访结果提示，治疗组主要终点事件风险（
3.81%）低于对照组（
4.37%），但差异不具显著性（P=
0.073，图1）。治疗组安全性终点发生风险（
2.04%对
2.12%，P=
0.77）和死亡风险也较低（
2.81%对
3.17%，P=
0.18，图2）。研究12个月时的结果显示，替格瑞洛单药组的事件率显著低于对照组，此结果具有统计学意义（P=
0.028），为单药临床实践提供了一定的参考价值。
图1：GLOBAL LEADERS研究主要终点结果图2：GLOBAL LEADERS研究提示替格瑞洛单药治疗组患者死亡风险较低此项研究结果提示，在术后1个月停用阿司匹林后，与标准双联抗血小板治疗相比， ACS和SCAD患者使用强效的抗血小板P2Y12受体抑制剂进行单药治疗的可行性、安全性和潜在有效性至少可达1年。
GLOBAL LEADERS研究提示，置入支架后1月时中断阿司匹林，继续一种特异性抗血小板治疗可作为进一步探索的优选抗血小板策略。此结果对DAPT策略提出了挑战。
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既往也有研究[1]表明，与单用替格瑞洛相比，阿司匹林联合替格瑞洛，阿司匹林对提高血小板抑制的作用微乎其微，这与GLOBAL LEADERS研究结果不谋而合。2000年的一项纳入66000例患者的荟萃分析[2]结果提示，阿司匹林增加胃肠道相关出血风险达70%。颜红兵教授团队的研究[3]也提示，轻度出血是联合应用阿司匹林和替格瑞洛患者阿司匹林减量的独立影响因素，发生轻度出血者阿司匹林减量的可能性高。由此可见抗血小板治疗的安全性至关重要，影响患者对治疗的依从性和耐受性。- 与阿司匹林相比，替格瑞洛是一种强效且疗效具有一致性的抗血小板药物。
- 与氯吡格雷不同，替格瑞洛为前体活性药物，无须经肝脏代谢即可直接起效。药物可与P2Y12二磷酸腺苷（ADP）受体可逆性结合，不受患者肝细胞色素P450酶（CYP）2C19基因多态性影响，因此作用更快、更强、更一致，停药后血小板作用可迅速恢复，安全性高。
- 除对ADP的抑制作用外，替格瑞洛还可抑制细胞外腺苷的再摄取，具有更强的血小板和炎症抑制作用，并有助于血管扩张。
在支架血栓高风险的初始阶段（置入30天）之后，维持PCI术后强效抑制血小板的临床益处。该研究可能为将来以替格瑞洛为基础的单药治疗方案提供依据。与P2Y12受体抑制剂替格瑞洛强效且安全的表现相比，阿司匹林因其胃肠道及脑出血风险，在DAPT中的地位或将被逐步弱化。
从某种意义而言，GLOBAL LEADERS研究是取得了阳性结果。目前正在进行的一系列P2Y12受体抑制剂单药治疗的随机双盲研究将提供更多循证证据，GLOBAL LEADERS仅是开始，PCI术后单药抗血小板的临床探索还将继续。参考文献：[1]Armstrong PC, et al. .J Thromb Haemost. 2011Mar ; 9
(3) : 552-
61.[2]Derry S，et al. BMJ 200
0.
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[3]李健楠，等。中国循环杂志，2018，33（9）：861-8
63.[4]Wallentin L, et al. NEngl J Med2009; 361:1045-10
57.- 完 -
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